つみき通信

このブログは、つみきの会の各支部リーダーを始め、理事、事務局スタッフなど、つみきの会の活動を支えるスタッフたちからのお便りをお届けするものです。ぜひ、時々お立ち寄りください。

サンフランシスコ見学報告(2)

今回の見学で訪問したもう一つのエージェンシーは、CVAP(セントラルバレー・オーティズムプロジェクト)というところです。こちらはロバース博士のお弟子さん、アメリン=ディッケンズさんが代表をされていて、やはり週35-40時間の本格的な早期集中型ABAを実施しています。

私たちはモデストの隣町にあるストックトンという町のCVAPの支部を訪問し、そこのクリニカルディレクターのデニース・パジットさんからお話しを聞きました。

CVAPはケンダルセンターと違って、ロバースの方式を踏襲し、原則としてホームベース、つまり家庭訪問型のセラピーを行っています。デニースさんによると、その方が親訓練がしやすいから、とのことでした。

CVAPで実施しているEIBIは、3才未満の子どもに週6-15時間、3才に達したら、できるだけ早く週35-4時間に移行する、とのことです。その場合、子どもに健常児の集団に入る準備ができたら、午前中セラピストのシャドー付きで外部のプリスクールに通わせ、午後、1対1のセラピーをする、という流れは、ケンダルセンターと基本的に同じです。ただCVAPでは午後のセラピーは基本的に家庭で行います。

もっともCVAPでもセンターでのABAを行っていないわけではなく、家庭に日中保護者がいられない場合や、家庭で問題行動がおさまらない場合には、センターに通わせてセラピーをしているとのことでした。私はロバース直系のエージェンシーではもっとホームセラピーにこだわっていると思っていたので、意外でした。

セラピーの資金は、半数の子どもは州の公費で、残り半数は医療保険によって賄われているそうです。ただここではなぜか、契約している医療保険会社がプリスクールでのシャドーに保険を支払わず、やむなくそういう子どもにはシャドーなしで午前中プリスクールに通わせ、午後のみ家庭ないしセンターで週20時間のABAをしている、とのことでした。そのため、週35-40時間のEIBIを受けている子どもは、州が費用を賄っている子どもたちの一部で、CVAPの未就学の子どもたち全体の約3割にとどまるとのことです。

ここでもセンター及び家庭でのセラピーを見学させていただきました。CVAPがケンダルセンターと違うのは、

・家庭でのセラピーが主だ、ということ。
・センターでのセラピーでも大部屋に3-5組、ということはなく、せいぜい2組だったということ。
・ロバース系の特徴として、誤反応に対して軽く「NO」ということ(反ロバース派からは「NO-NO-プロンプト」と言われてよく批判されていますが)。
・問題行動に対して、時には消去も使っていたこと(とはいえタイムアウトは一度も見ませんでしたし、一度、子どもが机の上からさらに棚の上に登ってしまったときも、「OK、待つよ」と言って無理に降ろそうとしなかったのは、「ずいぶんゆるいな」と驚きました)。
・遊び時間にケンダルセンターほど絶え間なく子どもに働きかけないこと。

などです。

セラピーは、1シッティング(いすにすわらせて立たせるまでの間)に3-5試行して、30秒~2分ほど遊ばせます。このサイクルを繰り返し、50分したら10分の大休憩(ブレイクタイム)です。ブレイクタイムには、家庭ではセラピールームから出して、親のところに行かせるそうです。センターでは5分が構造化された遊び、5分が自由遊びだそうです。この繰り返しで、一日7時間程度のセラピーを行います。もっとも先ほども触れたように、週35-40時間のEIBIを受けている3-5才の子どもの多くは午前中、プリスクールに通っているので、このパターンの個別セラピーを受けるのは1日3-4時間、週20時間程度、ということになります。

強化子はケンダルセンターでもCVAPでもおもちゃやお菓子を使っていました。どちらのエージェンシーも、たいてい一試行ごとに、あらかじめ子どもに強化子を選ばせていました(例えば車のおもちゃとしゃぼん玉を見せて、「どっちにする?」)。これはモチベーションを高めるための工夫の一つです。

ただケンダルセンターのセラピストが高度な訓練を受けて、非常に集中的に子どもに関わり、子どもの集中度も高かったのに対して、CVAPのセラピストはどこかゆるやかな印象を受けました。子どもたちも、セラピストがおうちのおもちゃを出して「遊んで」と言っても、おうちで遊ばずにその周りをくるくる回っていたり(それをセラピストが止めようともしません)、先ほども触れたように、子どもが棚の上に登ってしまったり、と、子どものコンプライアンスもケンダルセンターほどよくはありませんでした。

ではCVAPはケンダルセンターほどの治療効果を上げていないのか、というと、実は逆です。この二つのエージェンシーはどちらも自分たちのセラピーの結果を学術論文で公表しているのですが、その結果はむしろCVAPの方がリードしているのです。

2006年にアメリン=ディッケンズさんたちが公表した論文*によると、CVAPで1才半~3才半の自閉症児21人に週35-40時間のセラピーを3年以上施したところ、平均IQは62→87へと上昇し、比較した非ABA群との間で3年後も有意差が認められました。さらに21人中6人(29%)が付き添いなしで小学校普通学級に入学しました。
*Cohen, Amerine-Dickens & Smith, (2006) Early Intensive Behavioral Treatment : Replication of the UCLA Model in a Community Setting, Developmental and Behavioral Peiatrics, 27.2.

一方、ケンダルセンターも2005年に論文を公表していています*。それによると、29人の自閉症児(平均31カ月)に3才未満は週25-30時間、3才以降は週35-40時間のセラピーを実施した結果、セラピー開始1年後に認知能力指数が20ポイント以上の伸びを示し、非ABA群との間で有意差が出たことを報告しています。しかしその後2014年に公表された追跡調査**では、治療開始2年目以降、各種指数の伸びが停滞し、3年後に非ABA群との有意差がなくなってしまったとのことです。
*Howard, Sparkman, Cohen, Green and Stanislaw, (2005) A Comparison of intensive behavior analytic and eclectic treatments for young children with autism, Research in Developmental Disabilities 26 359-383.

**Howard, Stanislaw, Green, Sparkman, Cohen, (2014) Comparison of behavioral analytic and eclectic early interventions for young children with autism after three years, Research in Developmental Disabilities, 35,12, 3326-3344.

この差がどこから来たのか。一つ考えられるのはセンターベースとホームベースの差。後者の優位性ということでしょう。ロバースは常に親のセラピーへの参加が非常に重要だと強調していました。デニースさんにも「EIBIが効果を上げるために何が重要だと思いますか」とお聞きしたところ、一番に「親の関与(parent's involvement)」を挙げておられました。

家庭でセラピーをすることによって、親がエージェンシー任せにならず、自分でもセラピーの成果を日常生活に般化させようとします。それがCVAPにおいて子どもの進歩を停滞させず、2年後、3年後も改善を継続させた大きな要因ではないか、と思うのです。

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サンフランシスコ見学報告(1)

3月上旬にサンフランシスコ郊外のモデストという町にある二つの著名なABAエージェンシーを見学してきました。

一つはケンダルセンター(別名Therapeutic Pathways)というエージェンシーで、ジェーン・ハワードさんという方が代表をされています。
(写真はケンダルセンターのトレーシー支部のスタッフの皆さんと撮ったもので、右から三番目の方がハワードさんです)。ハワードさんは大変親切な方で、今回の見学も昨年9月の国際ABA学会の際に、私が初対面のハワードさんに見学受け入れをお願いしたところ、快く引き受けて下さって、実現したものです。
ケンダルセンター3

ケンダルセンターはセンターベース、つまり通所型で週25-35時間の本格的な早期集中型ABA(EIBI)を実施しているエージェンシーです。

ハワードさんやスタッフの皆さんのお話しによると、ケンダルセンターでは、子どもが3才になるまでは家庭にセラピストが訪問して週6-15時間のセラピーを行い、3才になると最寄りのセンター(モデスト本部のほか、トレーシー、ダブリンなどにもセンターがあります)に子どもが通って、週25-35時間の集中的なABAセラピーを受けます。
ただしそのうち約半数は午前中3時間半、近くの公立のプリスクール(日本の幼稚園年少、年中にあたる)にケンダルセンターのセラピストのシャドー付きで通い(この時間もセラピー時間としてカウントします)、午後、ケンダルセンターで個別のABAを3時間半受けるそうです(週35時間の場合)。残り半数は午前中から終日(9-16時)センターでABAを受けます。もっともすべての時間が1対1ではなく、模擬プリスクールの時間もあります。

セラピーの費用は州の公費か民間の医療保険会社によって賄われます。ハワードさんによると、州がABAセラピーの費用を医療保険会社に負担させる法律を制定する動きは2000年初頭から始まり、いまでは全米50州のうち42の州で同様の法律が制定されているそうです(カリフォルニア州では2012年に法律が制定されました)。それまではニューヨーク州やカリフォルニア州のような一部のリッチな州だけが公費でABAを実施していたのですが、これによってABAが全米に広がることになりました。

つまり現在、米国の大半の州では、子どもが自閉症と診断されれば、医療保険によって、わずかな自己負担でABAセラピーが受けられるのです。週35時間のABAセラピーのコストは年間8万ドル~11万ドルと非常に高額なのですが、この制度のおかげで、カリフォルニア州の場合、親の自己負担は月20ドル、年間1500ドルが上限とのことです。

もっともすべての州、すべての地域で週35時間のABAセラピーが保険でカバーされているわけではなく、ABAセラピーのメッカ(?)、ロサンジェルスですら、週10-15時間のセラピーが主流で、週30-40時間のABAを実施しているのは、ごく一部のエージェンシーに限られます(州当局は週10-15時間を限度とする傾向にあり、一部保険会社のみが、週30-40時間をカバーすることに同意するとのことです)。

ではなぜこのモデストという町でケンダルセンターが週35時間を維持できているかというと、過去にこの地域の親がABAへの公費援助を求めて訴訟を起こして勝訴し、それ以来、モデスト周辺の5つのカウンティでは、一定の条件を満たした自閉症児には週35-40時間のABAの公費負担が義務付けられた、とのことです。

私たちは3日間にわたり、実際にセンターでのセラピーや、家庭でのセラピーを見学させていただいたのですが、セラピストはみな非常によく訓練されていて、子どもの注意を上手に引き付けていました。ケンダルセンターでは主に大学生のアルバイトをセラピストとして雇っていて、独り立ちさせる前に40時間の事前訓練(実地訓練を含む)を施すそうです。そのせいか、みな学生バイトとは思えないほどの熟練ぶりでした。

セラピーはいすにすわっての1対1のセラピー(DTT)が5~10分のあと2-3分の遊び、というサイクルを繰り返します。DTT(不連続試行法)はケンダルセンターの場合、大部屋で3~5組の子ども+セラピストが同時に行っていました。隣の子どもの泣き声も丸聞こえでしたが、その割には子どもたちはセラピストの指示に集中できていました。

遊び時間は屋内のプレイルームか屋外の庭で遊ぶかを子どもに選ばせます。遊びの間も「構造化された遊び(structured play)」と言って、絶えずセラピストが子どもに働きかけ、何らかの反応を引き出しているのが印象的でした(パズルをさせながら、絵を指さして「これ何?」と聞き、「牛」と答えさせるなど)。

ケンダルセンターは、早期集中介入で結果を論文に公表しているところとしては数少ない、非ロバース系統のエージェンシーです。ロバース系統のエージェンシーに比べて、問題行動に対して消去や罰を使わず、もっぱらDRO(問題行動に代わる適切な行動を促して強化すること)で対処していること、随所に子どもの選択権を認めて、モチベーションを高める工夫を取り入れているところなどが特徴かな、と思いました。
(つづく)

藤坂



4月3日 新潟定例会が開催されました

4月3日(日)に新潟支部の定例会が開催されましたので報告します。

藤坂代表、埼玉定例会から2日連続の開催でしたが、お忙しいところお越しいただきありがとうございました。
また、今回ご参加いただいた皆様も大変ありがとうございました。

今回は、6家族から大人と子ども合わせて13名の参加となりました。
いつもより参加人数が少なかったため、開催前は少し不安もありましたが、その分個別指導では長めに時間設定することができ、大変有意義なものとなりました。

また、休憩時間には参加者が集まり色々と情報交換させていただきました。
自宅でセラピーする際のちょっとした工夫、悩みの他、気分転換の方法等、会員同士ならではの”あるある話”で盛り上がりました。

さて、本題の定例会ですが、個別指導は4名のお子さんに行われました。
今回は、下は1歳半から6歳までのお子さんが参加されましたが、動作模倣、音声模倣、ひらがなの読み等、バリエーションに富んだ内容となりました。

次に集団プログラム(動作模倣や、手遊び歌、離れたところにあるタンバリンに向かって順に走って行きタッチする、自分の名前等を呼ばれたら返事をする等)を行い、皆さん楽しそうに参加されていました。

その後は、「セラピーで子どもを伸ばすちょっとした工夫あれこれ」として、
藤坂代表とつみきの会スーパーバイザーの松井絵理子先生から講義をいただきました。

松井先生からは、プログラムを進める上での注意点や積極的に遊びを教えていくことの大切さをお話しいただきました。
講義の中で松井先生が強調されていたのが、コンプライアンスの重要性。コンプライアンスをどう構築していくか、どの家庭でも苦労していると思いますが、問題行動を消去する際と褒める際のメリハリがとても大切であるとのお話をいただきました。
また、子どもの遊びにはじっくり取り組む遊びと、展開していく遊びがあるとのことで、具体的な遊びの様子をお話しくださったり、セラピーする親自身にも強化子を用意する必要があるとおっしゃっていたのがとても印象的でした。

藤坂代表からは、アメリカのサンフランシスコを視察された際の話を基に、子どものモチベーションと集中力を高める工夫についてのお話をいただきました。
サンフランシスコの2つのセラピー団体の取組内容をご紹介いただいたのですが、この2つの団体は、一方が「通所型」、もう一方が「家庭訪問型」と特徴が分かれているのですが、統計上成果が出ているのは、後者の「家庭訪問型」とのこと。これは、「家庭訪問型」のほうがより親が積極的にセラピーに参加しやすいからではないかとのことです。改めて、家庭でのセラピーの取組の重要性を考えさせられる内容でした。
参加された皆様からは大変熱心な質問をいただきました。

今回から新スタッフとなり、行き届かないところも沢山あったと思いますが、皆さまのご協力で無事定例会を終えることができました。感謝申し上げます。

次回は、7月3日(日)に開催予定です。多くの方のご参加をお待ちしています。





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卒業メッセージ(Mさん)

3月で退会されたMさんから卒業メッセージをいただきましたので、掲載させていただきます。Mさん、ありがとうございます。(藤坂)

***

息子は小学校で普通級に入り(最初は付添いと言われましたが、入学式の様子を見て、なしでよいと言われました)、

1年の3学期から情緒通級に週1回に通い、来年度から東京都の方針で自校のサポートルーム週2時間に移行します。

グループ学習で意見の言い方や譲ること、授業以外の時間の過ごし方ふるまい方を身につけ、体育でバランス運動を教わって

成長しました。


入学当初は、ABAの教え方のように1事項に対して1つの答え、に直して教えなければわからないかと思っていましたが、

小学校になるとそれでは無理で、普通の教え方にせざるを得ませんでした。

それまでのABAで知識のネットワークができてきていたのか、かなり理解できました。

わからない所はスモールステップで教える、1つの項目が終わったらごほうびで休憩するなど、今でもABAの基本は取り入れています。

3年生から、復習は自分の力でする、予習は教材を利用してできるだけ自分で取り組めるように頑張っています。

3歳から毎日勉強の習慣がついているので、旅行にも勉強道具を持って行きます。

小学校でも英語教育が始まり、3年生で月1~2回は英語の時間があります。

2年生からハーフの先生に家庭教師に来て頂き、発音、ヒアリング、書くを教わって、

やめたいと言う事もありますが、先生の対応がABA的で、待つタイミング、教えるタイミングが鋭く、

記憶ができてきましたね、と言われました。

学校の英語ボランティアに入って時々見ていますが、ゲーム形式の授業についていけています。

サ行の発音がタ行になってしまう所は、3年生に入って直させるとかなり言えるようになってきました。

国語の音読が早口になってしまい、後について読む、が苦手。目で字を追うスピードと同じに発音してしまうのでは、と想像しました。

句読点以外の息継ぎがわからないからかな、と思いつき、発表原稿の息継ぎの所に赤横線を引き、そこで止まるように言ってみたら、別人のように上手に読むことができました。

本番でも棒で表をさしながら、上手に言えて拍手をもらったそうです。


長くなりました。これからもABAを軸に日々頑張って行きます。

つみきの会の御発展をお祈りしております。

4月2日㈯「NPO法人つみきの会・繭合同 埼玉定例会報告」

会員の皆様

埼玉スタッフの山口です。4月2日㈯「NPO法人つみきの会・繭(まゆ)合同 埼玉定例会」が行われましたので、報告いたします。遠方よりお越しいただいた藤坂代表、ご協力いただいた繭の皆様、スタッフ、託児ボランティアさん、有難うございました。

●個別指導
1)ぬりえ
まずクレヨンで自由画帳に風船の縁を描いて、ぬりえをしてもらう。どれくらい書けるか様子を見て、次に赤い箱を描いて「中だけ塗って」残りは「白いところを塗って」と、塗らせる。ポイントは、●より■の方が、上下の動きで塗りやすいので、■から練習する。また、先に縁を濃く太くラインをひいてあげて、分かりやすくしたり、■からはみ出無い様、さりげなく手を■の端に添えてプロンプトする。

2)立った状態での質問の弁別。
最初に座った状態で強化子を見極め、音声指示などから入り、モチベーションをあげる。最初は逃げ出そうとしていたお子さんも、シャボン玉の強化子に食い付き、代表の指示に集中し取り組めていた。
その後、本課題に入り「これ何?」「バナナ」「何色?」「きいろ」。「これ何?」「りんご」「何色?」「、、、」言えないときは、「あ、、」と頭文字プロンプトする。

3)良い事?悪い事?を、教えたい。*本など破る問題行動の対処方法。
はじめに、紙に何か書いたものをお母さんが、破る仕草を見せ、「何してる?」「やぶいてる」「良いこと?悪いこと?」「悪いこと」
「何してる?」「折ってる」「良いこと?悪いこと?」「良いこと」と回答していたが、代表より、例えば幼稚園でちぎり絵する。という場合に、ちぎったり、破いたりすること事態が悪いことではないので、もっとわかりやすい例で行う方が望ましい。
例えば、悪い座り方、良い座り方など。順番を守らない。順番を守ることなど。から取り組んでいく。
●般化訓練
●集団プログラム
手遊び歌や、トンネルくぐり、椅子に座って、名前を呼ばれたら「はい」と手を挙げて、タンバリンにタッチするなど。

●代表の講義「早期集中型ABA ~研究と実践の現状」
今回は、代表が、3月にサンフランシスコに見学行かれた、ケンダルセンター(通所型・非ロバース)、CVAP(家庭訪問型・ロバース)の実際のセラピーの様子や、特徴など説明いただきました。いずれにしても、週30~40時間のセラピーがベスト。統計上成果が出ているのは、最低でも週20時間が必要。また、それぞれ良い点は有り、成果がでているものの、わずかながら、CVAP(家庭訪問型)の方が、優位な結果となっている。この結果は二つのセンターの相違点を考えると、CVAPは家庭訪問型であり、親が積極的にセラピーに参加していることが、成果に繋がっているのではないかと予測されるとの事。

今回も、実りのある定例会となりました。実際に、代表の個別指導の様子を見ていると、些細な子供の行動を見逃さず、いかに強化子を見極めて、集中させることが大切なのかと思います。セラピーの参考になるポイントが沢山あります。また同じ仲間とお話できる機会でもありますので、是非、定例会に参加することをお薦めします。
次回は、9月3日(土)を予定しております。



山口

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NPO法人つみきの会は自閉症、広汎性発達障害という障害をもった子どもたちに、ABA早期家庭集中療育(ABAホームセラピー)を施す親とそれを支援する療育関係者の集まりです。
ABA療育に関心のある方なら、どなたでも参加頂けます。

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