サンフランシスコ見学報告（２）

今回の見学で訪問したもう一つのエージェンシーは、CVAP（セントラルバレー・オーティズムプロジェクト）というところです。こちらはロバース博士のお弟子さん、アメリン＝ディッケンズさんが代表をされていて、やはり週３５－４０時間の本格的な早期集中型ABAを実施しています。

私たちはモデストの隣町にあるストックトンという町のCVAPの支部を訪問し、そこのクリニカルディレクターのデニース・パジットさんからお話しを聞きました。

CVAPはケンダルセンターと違って、ロバースの方式を踏襲し、原則としてホームベース、つまり家庭訪問型のセラピーを行っています。デニースさんによると、その方が親訓練がしやすいから、とのことでした。

CVAPで実施しているEIBIは、３才未満の子どもに週６－１５時間、３才に達したら、できるだけ早く週３５－４時間に移行する、とのことです。その場合、子どもに健常児の集団に入る準備ができたら、午前中セラピストのシャドー付きで外部のプリスクールに通わせ、午後、１対１のセラピーをする、という流れは、ケンダルセンターと基本的に同じです。ただCVAPでは午後のセラピーは基本的に家庭で行います。

もっともCVAPでもセンターでのABAを行っていないわけではなく、家庭に日中保護者がいられない場合や、家庭で問題行動がおさまらない場合には、センターに通わせてセラピーをしているとのことでした。私はロバース直系のエージェンシーではもっとホームセラピーにこだわっていると思っていたので、意外でした。

セラピーの資金は、半数の子どもは州の公費で、残り半数は医療保険によって賄われているそうです。ただここではなぜか、契約している医療保険会社がプリスクールでのシャドーに保険を支払わず、やむなくそういう子どもにはシャドーなしで午前中プリスクールに通わせ、午後のみ家庭ないしセンターで週２０時間のABAをしている、とのことでした。そのため、週３５－４０時間のEIBIを受けている子どもは、州が費用を賄っている子どもたちの一部で、CVAPの未就学の子どもたち全体の約３割にとどまるとのことです。

ここでもセンター及び家庭でのセラピーを見学させていただきました。CVAPがケンダルセンターと違うのは、

・家庭でのセラピーが主だ、ということ。
・センターでのセラピーでも大部屋に３－５組、ということはなく、せいぜい２組だったということ。
・ロバース系の特徴として、誤反応に対して軽く「NO」ということ（反ロバース派からは「NO-NO-プロンプト」と言われてよく批判されていますが）。
・問題行動に対して、時には消去も使っていたこと（とはいえタイムアウトは一度も見ませんでしたし、一度、子どもが机の上からさらに棚の上に登ってしまったときも、「OK、待つよ」と言って無理に降ろそうとしなかったのは、「ずいぶんゆるいな」と驚きました）。
・遊び時間にケンダルセンターほど絶え間なく子どもに働きかけないこと。

などです。

セラピーは、１シッティング（いすにすわらせて立たせるまでの間）に３－５試行して、３０秒～２分ほど遊ばせます。このサイクルを繰り返し、５０分したら１０分の大休憩（ブレイクタイム）です。ブレイクタイムには、家庭ではセラピールームから出して、親のところに行かせるそうです。センターでは５分が構造化された遊び、５分が自由遊びだそうです。この繰り返しで、一日７時間程度のセラピーを行います。もっとも先ほども触れたように、週３５－４０時間のEIBIを受けている３－５才の子どもの多くは午前中、プリスクールに通っているので、このパターンの個別セラピーを受けるのは１日３－４時間、週２０時間程度、ということになります。

強化子はケンダルセンターでもCVAPでもおもちゃやお菓子を使っていました。どちらのエージェンシーも、たいてい一試行ごとに、あらかじめ子どもに強化子を選ばせていました（例えば車のおもちゃとしゃぼん玉を見せて、「どっちにする？」）。これはモチベーションを高めるための工夫の一つです。

ただケンダルセンターのセラピストが高度な訓練を受けて、非常に集中的に子どもに関わり、子どもの集中度も高かったのに対して、CVAPのセラピストはどこかゆるやかな印象を受けました。子どもたちも、セラピストがおうちのおもちゃを出して「遊んで」と言っても、おうちで遊ばずにその周りをくるくる回っていたり（それをセラピストが止めようともしません）、先ほども触れたように、子どもが棚の上に登ってしまったり、と、子どものコンプライアンスもケンダルセンターほどよくはありませんでした。

ではCVAPはケンダルセンターほどの治療効果を上げていないのか、というと、実は逆です。この二つのエージェンシーはどちらも自分たちのセラピーの結果を学術論文で公表しているのですが、その結果はむしろCVAPの方がリードしているのです。

２００６年にアメリン＝ディッケンズさんたちが公表した論文*によると、CVAPで１才半～３才半の自閉症児２１人に週３５－４０時間のセラピーを３年以上施したところ、平均IQは６２→８７へと上昇し、比較した非ABA群との間で３年後も有意差が認められました。さらに２１人中６人（２９％）が付き添いなしで小学校普通学級に入学しました。
*Cohen, Amerine-Dickens & Smith, (2006) Early Intensive Behavioral Treatment : Replication of the UCLA Model in a Community Setting, Developmental and Behavioral Peiatrics, 27.2.

一方、ケンダルセンターも２００５年に論文を公表していています*。それによると、２９人の自閉症児（平均３１カ月）に３才未満は週２５－３０時間、３才以降は週３５－４０時間のセラピーを実施した結果、セラピー開始１年後に認知能力指数が２０ポイント以上の伸びを示し、非ABA群との間で有意差が出たことを報告しています。しかしその後２０１４年に公表された追跡調査**では、治療開始２年目以降、各種指数の伸びが停滞し、３年後に非ABA群との有意差がなくなってしまったとのことです。
*Howard, Sparkman, Cohen, Green and Stanislaw, (2005) A Comparison of intensive behavior analytic and eclectic treatments for young children with autism, Research in Developmental Disabilities 26 359-383.

**Howard, Stanislaw, Green, Sparkman, Cohen, (2014) Comparison of behavioral analytic and eclectic early interventions for young children with autism after three years, Research in Developmental Disabilities, 35,12, 3326-3344.

この差がどこから来たのか。一つ考えられるのはセンターベースとホームベースの差。後者の優位性ということでしょう。ロバースは常に親のセラピーへの参加が非常に重要だと強調していました。デニースさんにも「EIBIが効果を上げるために何が重要だと思いますか」とお聞きしたところ、一番に「親の関与（parent's involvement)」を挙げておられました。

家庭でセラピーをすることによって、親がエージェンシー任せにならず、自分でもセラピーの成果を日常生活に般化させようとします。それがCVAPにおいて子どもの進歩を停滞させず、２年後、３年後も改善を継続させた大きな要因ではないか、と思うのです。